ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 25 kwietnia 2018 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania Na podstawie art.30 ust. 2 ustawy zdnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta iRzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. Będą się tutaj mieścić m.in. terapia manualna, suche igłowanie czy fizykoterapia. Wszystko to musisz ująć w dokumentacji medycznej. Zgodnie z przepisami powinna ona bowiem zawierać: Rozpoznanie choroby (jeśli wynika z przedłożonej przez Twardomira dokumentacji medycznej) problemu zdrowotnego, urazu oraz opis stanu funkcjonowania Źródło informacji o zarządzaniu placówką medyczną, dokumentacji medycznej, NFZ, e-zdrowiu. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (tekst jedn.: cash. W dniu 14 kwietnia 2020r. opublikowano nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Zastępuje ono dotychczasowe rozporządzenie z 9 listopada 2015r. i wprowadza liczne zmiany w tym obszarze. dokumentacja elektroniczna, ale… Podstawowym założeniem projektodawców było położenie większego nacisku na prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. W związku z wejściem w życie nowego rozporządzenia wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą powinny wdrożyć dokumentację medyczną w formie elektronicznej, ale z szerokimi wyjątkami: a) gdy rozporządzenie przewiduje formę papierową (np. książeczka zdrowia dziecka, karta przebiegu ciąży) lub b) gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej (np. brak narzędzi informatycznych służących do jej prowadzenia). tylko jedna forma dokumentu Co istotne dany dokument stanowiący dokumentację medyczną (np. historia choroby), może być prowadzony wyłącznie w jednej formie – elektronicznej albo papierowej. Może mieć to istotne znaczenie w wypadku lekarzy seniorów, którzy dotychczas prowadzili często dokumentację papierową, która istniała równolegle z dokumentacją elektroniczną tych samych pacjentów. Po zmianach będzie to już niedopuszczalne. szczegółowa regulacji dokumentacji elektronicznej. Nowe rozporządzenie określa szczegółowe wymagania i cechy, jakim powinien odpowiadać system teleinformatyczny służący do prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej (np. poufność, integralność, dostępność). Wprowadzono jednocześnie nowe obowiązki związane z opracowaniem i stosowaniem udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji elektronicznej, w tym procedur dokonywania w niej zmian oraz przygotowywania i realizacji planów przechowywania dokumentacji. Żeby zachęcić podmioty do wdrażania dokumentacji elektronicznej przewidziano kilka ułatwień: – brak obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej w sytuacji gdy dokumentacja indywidualna jest prowadzona w postaci elektronicznej; – możliwość zamieszczenia w dokumentacji jedynie linka do repozytorium z treścią dokumentu elektronicznego (np. e-recepty, e-skierowania), bez konieczności odrębnego zamieszczania jego treści w historii choroby; podpisywanie dokumentacji elektronicznej Zmianie uległy zasady podpisywania dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej. Dotychczas dopuszczalne było stosowanie różnych form podpisu, w tym tych dostarczonych przez producenta oprogramowania służącego do prowadzenia dokumentacji. Nowe rozporządzenie przewiduje, że dopuszczalne będzie wykorzystywanie jedynie kwalifikowanego podpisu elektronicznego, profilu zaufanego lub podpisu PUE ZUS. Nie dotyczy to jednak dokumentacji wewnętrznej (np. historii choroby), która nadal będzie mogła wykorzystywać wewnętrzne sposoby podpisywania dostępne w programach. oświadczenia pacjenta za pośrednictwem IKP Rozporządzenie umożliwienia pacjentom składanie elektronicznych oświadczeń za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta: a) o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji o stanie zdrowia, b) o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji medycznej, c) o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Przy czym każdy podmiot jest zobowiązany poinformować pacjenta przed złożeniem przez niego oświadczeń w tradycyjnej formie, o możliwości ich złożenia za pośrednictwem IKP i konsekwencjach z tym związanych (np. skuteczności upoważnień w każdym innym podmiocie, możliwość odwołania w każdym czasie). termin na dostarczenie wyników Rozporządzenie przewiduje, że przekazywanie wyników badań, konsultacji lub leczenia do lekarza kierującego powinno następować w formie elektronicznej w terminie 7 dni od momentu wytworzenia dokumentu z wyjątkiem, gdy : a) osobą kierującą jest lekarz NOCH, b) lekarz udzielający świadczeń w tym samym podmiocie, lub c) nastąpił zgon pacjenta. Jeżeli warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają przekazanie dokumentacji, w takiej formie może być ona nadal przekazywana w postaci papierowej. mniej danych w dokumentacji W dokumentacji (niezależnie od formy jej prowadzenia) ograniczono zakres niektórych danych w niej zamieszczanych: a) data urodzenia oraz płeć wyłącznie, gdy PESEL nie został nadany; b) adres miejsca zamieszkania oraz okoliczności uniemożliwiające ustalenie tożsamości pacjenta wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej. karta informacyjna bez lekarza wypisującego Po zmianach na karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego podpisywać będzie się jedynie lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony (nie musi być nim lekarz wypisujący). kontynuacja historii choroby Rozporządzenie umożliwia kontynuowanie historii choroby, w przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym samym zakładzie leczniczym. wpisy w dokumentacji Rozszerzono możliwość dokonywania wpisów w karcie obserwacji przez ratownika medycznego (poprzednio tylko lekarz, pielęgniarka lub położna) oraz wpisów dotyczących monitorowania bólu przez fizjoterapeutę (poprzednio tylko lekarz, pielęgniarka lub położna). nowa dokumentacja fizjoterapeutów Rozporządzenie przewiduje regulację dotyczącą odrębnej dokumentacji medycznej prowadzonej przez fizjoterapeutów w postaci kart indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej oraz wykazów raportów fizjoterapeutycznych. wykazy raportów Zrezygnowano ze szczegółowej regulacji dotyczącej treści raportów lekarskich, pielęgniarskich i fizjoterapeutycznych. Wskazano jedynie, że wykazy takie powinny zawierać informacje niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości świadczeń oraz oznaczenie osoby dokonującej wpisu w wykazie. dokumentacja pro auctore/pro familiae Zakres uproszczonej dokumentacji medycznej prowadzonej przez lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarki i położne nie uległ zasadniczym zmianom. Wskazano jedynie, że numer PESEL pacjenta powinien zostać wpisany do niej, w każdym przypadku, gdy został nadany. dokumentacja uczniów Ustawodawca zrezygnował ostatecznie z dokumentacji zbiorczej uczniów danej klasy w wypadku sprawowania opieki zdrowotnej nad uczniami, pozostawiając jedynie dokumentację indywidualną. nowe wzory Rozporządzenie przewiduje zmienione wzory kart obserwacji porodu oraz książeczki zdrowia dziecka. wejście w życie / okres przejściowy Nowe rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 kwietnia 2020r., ale: a) podmioty wykonujące działalność leczniczą oraz dysponenci zespołów ratownictwa medycznego mogą prowadzić dokumentację na dotychczasowych zasadach do dnia 31 grudnia 2020r., b) książeczki zdrowia dziecka wydane przed 31 grudnia 2020r. zachowują swoją ważność Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania ( z 2020r., poz. 666) stan prawny na 16 kwietnia 2020r. Damian Konieczny adwokat ———————- adwokat, od 2009r. świadczy pomoc prawną dla Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku; od 2011r. wykładowca z zakresu prawa medycznego, z zakresu ochrony danych i prawa farmaceutycznego; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym, ochroną danych osobowych oraz prawem karnym; autor kilkudziesięciu publikacji z zakresu prawa medycznego i prawa ochrony zdrowia; od 2018r. pełni funkcję Inspektora Ochrony Danych w podmiocie leczniczym i w pomorskim samorządzie lekarskim; lider Instytutu – Specjaliści Prawa Ochrony Zdrowia Od 1 sierpnia 2014 roku dokumentacja medyczna będzie funkcjonowała wyłącznie w formie elektronicznej. Obecnie pracownicy sektora ochrony zdrowia przygotowują się do tego przedsięwzięcia. Rewolucja, która ma się dokonać za nie cały rok wymaga wszystkim przede dużych nakładów pieniężnych, jednak zamiast debat i proponowania rozwiązań skąd i w jaki sposób pozyskać fundusze, organizacje rządowe i firmy oferujące rozwiązania informatyczne, mówią tylko o bezpieczeństwie i jakości oraz o korzyściach z wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Polskie prawo obecnie pozwala na prowadzenie dokumentacji zarówno w formie elektronicznej, jak i papierowej. Szczegóły dotyczące zasad prowadzenia dokumentacji medycznej zostały opracowane w dokumentach: Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia z dnia 28 kwietnia 2011r. ( 2011 nr 113 poz. 657) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania ( z 2010 r., Nr 252, poz. 1697) Ustawa o prawach pacjenta - z dnia 6 listopada 2008 r. (tekst jednolity: z 2012 r. poz. 159) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005 r. w sprawie szczegółowych wymagań Dobrej Praktyki Klinicznej ( z 2005 r., Nr 57, poz. 500) Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków pub licznych (tekst jednolity: z 2008 r., Nr 164, poz. 1027, ze zm.)  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu i trybu udzielania zakładom ubezpieczeń informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych lub osób, na rzecz których ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, oraz sposobu ustalania wysokości opłat za udzielenie tych informacji ( z 2004 r., Nr 71, poz. 654) Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn. Z 2010 r., Nr 11, poz. 66, ze zm.) Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jednolity: 2004 r. Nr 53 poz. 533)  Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926) Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny ( z 1964 r., Nr 16, poz. 93, ze zm.). Zarówno w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia, jak i w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, określona została data, po upływie której dokumentacja medyczna prowadzona w formie papierowej ma zostać zastąpiona wyłącznie elektroniczną. Niektórzy pracownicy mogliby pomyśleć, że to oznacza mniej „papierkowej… elektronicznej roboty”, gdyż szybciej wpisuje się dane w gotowe „okienka”, niż wypełnia kolejne załączniki dokumentacji medycznej. Jednak, czy w polskich realiach możliwe jest wprowadzenie elektronicznej formy dokumentacji medycznej do 1 sierpnia 2014 roku? oraz czy polski system ochrony zdrowia stać na wprowadzenie zmian? Firmy zajmujące się wdrażaniem systemów informacyjnych od kilku miesięcy jeżdżą po konferencjach, od podmiotu leczniczego do podmiotu oferując swoje rozwiązania. Jednak, kogo na to stać? Wprowadzanie nowych przepisów zobowiązuje do zakupu kolejnych komputerów, systemów informacyjnych oraz przeprowadzenia szkoleń dla pracowników, którzy muszą nauczyć się korzystać z programów, dzięki którym możliwe jest przechowywanie, archiwizowanie i obieg elektronicznej dokumentacji medycznej. Z drugiej strony wprowadzenie przepisów obligujących podmioty lecznicze do prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej, oznacza, że gromadzone będą dane z zakresu medycznego, demograficznego, epidemiologicznego, ekonomicznego i administracyjnego, więc powstanie pokaźna baza danych, którą w prosty sposób będą mogły analizować uprawnione osoby. Przykładem może być analiza czasu hospitalizacji według oddziałów, czy grup etnicznych (rycina poniżej) która będzie tworzona automatycznie na podstawie wcześniej wprowadzanych danych. Pozwala to na zaoszczędzenie czasu osobom odpowiedzialnym za opracowania statystyczne, gdyż program będzie to robił za nie. Wiarygodność analiz zależeć będzie od staranności wprowadzania danych i nie popełnianie błędów podczas tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta. Rysunek 1. Czas hospitalizacji wedlug poszczegolnych oddziałów [w:] Bazy wiedzy – uzupełnienie HIS, Krzysztof Gajda z Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, materiały konferencyjne Kolejną zaletą będzie łatwy dostęp do informacji o stanie zdrowia pacjenta nie tylko dla lekarzy, ale i dla samych chorych oraz zatrzymanie procesu namnażania się dokumentacji, czy zminimalizowanie ryzyka związanego z zaginięciem dokumentacji w wersji papierowej. Z założenia dokumentacja medyczna powinna „podążać” za pacjentem, co jest niemożliwe w obecnych realiach. Stosując system oparty na elektronicznej dokumentacji, lekarze mogliby stawiać diagnozy w oparciu o pełniejszą bazę danych, w której zawarte byłyby informacje dodane do systemu z poprzednich wizyt, zabiegów, czy operacji (bez względu na oddział, na którym przebywał pacjent). Ponadto podczas procesu diagnozowania, jeżeli lekarz chciałby skonsultować się z innym specjalistą, wystarczyłoby przesłać określone informacje, a nawet wyniki badań, czy choćby zrzut USG, czy zdjęcia rentgenowskiego. Rysunek 2. Rozwiązania ELO Digital Office Tego typu rozwiązania oferują takie firmy, jak ELO Digital Office (rycina poniżej). Dzięki możliwości gromadzenia informacji w postaci zdjęć, czas odpowiedzi w ramach konsultacji ulega diametralnemu skróceniu. Firmy oferujące systemy umożliwiające przechowywanie i płynny obieg dokumentacji w formie elektronicznej, często w swoich ofertach zapewniają o zwiększeniu bezpieczeństwa przechowywania dokumentacji medycznej. Jednak w praktyce, aby je zapewnić należałoby albo archiwizować dokumentację w formie kopii na np. zewnętrznych serwerach, albo tworzyć kopie w formie papierowej (co pochłania nakłady finansowe oraz miejsce, w którym dane miałyby być bezpiecznie przechowywane). Oba rozwiązania wiążą się z dodatkowymi kosztami. Jednak firmy takie, jak Grupa 3S oferują usługi kolokacji serwerów (odpłatne umieszczenie swoich serwerów w profesjonalnych serwerowniach), czy możliwość korzystania z usługi Cloud computing (tzw. chmury obliczeniowej), gwarantując bezpieczne przechowywanie danych. Jeżeli dany podmiot leczniczy nie stać na takie usługi, może to okazać się dużym problemem, gdyż jeżeli w takiej placówce zabraknie prądu, nie będzie możliwa praca w oparciu o dokumentację medyczną. Środowisko zarówno medyczne, jak i informatyczne w większości podchodzą sceptycznie do zmian, jakie należy wdrożyć do 1 sierpnia 2014. Pełnomocnik dyrektora ds. systemów informatycznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu, Marcin Lenarczyk uważa, iż środowisko zwłaszcza szpitalne nie jest gotowe na przeobrażenia, a szacuje się, że zaledwie 10% podmiotów leczniczych jest w stanie właściwie wprowadzić zmiany.[1] Nie jest to jedyny sceptyczny głos na temat wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Główną przyczyną, o której mało kto mówi głośno są oczywiście pieniądze, których brakuje w wielu placówkach na wymianę sprzętu, czy aparatury medycznej, a co dopiero na zakup nowych komputerów, serwerowni, czy sfinansowania szkoleń dla pracowników. [1] Wdrażanie elektronicznej dokumentacji medycznej: zabrzmiał już ostatni dzwonek, Rynek Zdrowia, 13-06-2013 POZOSTAŁE INFORMACJE

rozporządzenie o dokumentacji medycznej